Нарушения высших психических функций у детей, обусловленные общей анестезией и операционным стрессом. Пути их профилактики и коррекции >14. 01. 20 Анестезиология и реаниматология - страница 2

^ Распределение пациентов по видам анестезии




Возраст


Вид анестезии

Количество

обследованных

Пол

мал.

дев.




Дети грудного

возраста (3–15 мес.)

Кетамин

20

9

11

Кетамин-превент. под.

20

10

10

Фторотан

18

10

8

Севоран

19

8

11

Дормикум

20

10

10
Диприван
17

8

9




Дошкольники

(4–7 лет)

Кетамин

20

11

9

Фторотан

20

10

10

Севоран

20

12

8

Дормикум

18

8

10

Диприван

18

8

10




Школьники

(7–15 лет)

Кетамин

38

19

19

Фторотан

44

24

20

Севоран

20

10

10

Дормикум

20

9

11

Диприван

17

7

10

Кетамин –ноотропил

17

9

8

Кетамин - инстенон

20

10

10

Фторотан – дельтаран

19

8

11

Дормикум – анексат

19

9

10

Итого




424

209

215


^ Общее обезболивание на основе кетамина. Пациентам этой группы проводили общую внутривенную анестезию с ИВЛ на основе кетамина. Перед интубацией дополнительно вводился кетамин (3мг/кг) и фентанил (0,005 мг/кг). Поддержание анестезии проводилось капельным введением стандартного анестезирующего раствора, содержащего в 100 мл 10% глюкозы 100 мг кетамина, 5 мг реланиума и 0,025 мг фентанила при скорости введения 40-50 мл/час. В качестве перфузора использовался дозатор лекарственных веществ. Введение раствора прекращалось за 7-10 минут до окончания операции. Экстубация проводилась через 15-20 минут после окончания операции при восстановленном адекватном спонтанном дыхании. Суммарный расход препаратов составил: кетамина -7,0±0,8 мг/кг/час, фентанила- 0,005±0,0001 мг/кг/час, реланиума-1,75 ±0,4 мг.

С целью снижения психоповреждающего действия операционной травмы и общей анестезии 20 детям младшей возрастной группы проводилось превентивное назначение ноотропов и сосудистых препаратов перед операцией уранопластика; в качестве предоперационной подготовки назначался 10–и дневный курс циннаризина и ноотропила перорально.

Для коррекции психоповреждающего действия кетаминовой анестезии у детей школьного применили препарат из группы нейрометаболитов - ноотропил. Ноотропил назначался энтерально по 1 гр. в течение 7 дней.

В другой группе школьников в качестве психокорректора использовался комплексный нейротропный препарат инстенон. Непосредственно после завершения вмешательства 20 пациентам школьного возраста внутривенно медленно в разведении вводился инстенон (в среднем 4 мг/кг). Использование этого препарата для коррекции психоповреждающего действия анестезии до нашей работы не описывалось.

^ Общее обезболивание на основе фторотана. Пациентам третьей группы проводили общую анестезию с ИВЛ на основе фторотана. Индукцию в наркоз осуществляли при медленном увеличении концентрации фторотана до 3 об.%. Поддерживали анестезию ингаляцией фторотана 2,0 об.%. В качестве дыхательной смеси использован кислород и закись азота в соотношении 1:1. К окончанию операции подаваемая концентрация анестетика уменьшена до 1%–0,5 об.%. Фентанил (0,002 мг/кг) вводился фракционно, каждые 30–40 минут. Экстубация осуществлялась через 7–10 минут после окончания операции при восстановленном адекватном спонтанном дыхании. Суммарный расход препаратов составил: фентанила- 0,05±0,0025 – 0,005±0,0001 мг/кг/час, фторотана 1,9±0,8 мл/кг/час.

У детей дошкольного и школьного возраста при анестезиях на основе ингаляционных анестетиков использована ларингеальная маска (ЛМ) вместо интубации трахеи, соответственно – не применялись релаксанты и было сохранено спонтанное дыхание. По достижении хирургической стадии наркоза устанавливалась ларингеальная маска. Установку ЛМ проводили по стандартной и модифицированной методике A. Brain. У 20 детей школьного возраста (7–15 лет), которым были произведены различные офтальмохирургические вмешательства под общей анестезией на основе фторотана в качестве корректоров ВПФ применен дельтаран. Дельтаран использовался эндоназально по 1 ампуле вместе с премедикацией и на следующие сутки после операции.


^ Общее обезболивание на основе севорана. Пациентам третьей группы проводили общую анестезию с ИВЛ на основе севорана. Наркоз осуществляли при медленном увеличении концентрации севорана до 6–7 об.%. Поддерживали анестезию ингаляцией севорана 3,0 об.%. За 7–10 мин до окончания операции подаваемая концентрация анестетика уменьшена до 1,5% об.%. Фентанил (0,002 мг/кг) вводился фракционно каждые 30–40 минут. Экстубация осуществлялась через 7–10 минут после окончания операции. Суммарный расход препаратов составил: фентанила- 0,05±0,0025 – 0,005±0,0001 мг/кг/час, севорана 2,9±1,6 мл/кг/час.


^ Общее обезболивание на основе пропофола. Пациентам второй группы (n=31) осуществляли сбалансированную анестезию с ИВЛ на основе пропофола. Перед интубацией вводился пропофол 4 мг/кг и фентанил 0,005 мг/кг. Поддержание анестезии проводилось с помощью постоянной инфузии пропофола на 5% глюкозе инфузоматом со скоростью в течение первых 10 мин 10 мг/кг/час, затем в течение 10 мин 8 мг/кг/час, далее 6 мг/кг/час до конца операции; микродозы фентанила (0,002 мг/кг) вводились фракционно каждые 25–30 минут. Такой баланс доз обеспечивал стабильное течение анестезии без гемодинамических и метаболических реакций. Введение пропофола прекращалось за 5–7 минут до окончания операции. Экстубация осуществлялась через 5–10 минут после вмешательства. Суммарный расход препаратов составил: пропофола- 12,7±1мг, фентанила- 0,005±0,0001 мг/кг/час, 0,12±0,0125мг.


^ Общая анестезия на основе дормикума и фентанила. В третьей группе, сравнения, численностью 23 человека проводилась анестезия на основе дормикума и фентанила по следующей методике:

Индукция дормикумом и фентанилом проводили внутривенно дробно (0,1-0,15мг/кг и фентанилом 0,005 мг/кг соответственно). Поддержание анестезии осуществлялось дормикум внутривенно капельно, из расчета 0,55 – 0,2 мг/кг/час, фетанил – 0,007±0,0001 мг/кг/час. Введение раствора прекращалось за 5–7 минут до окончания операции. Экстубация осуществлялась через 5–10 минут после вмешательства.

С целью устранения центральных эффектов дормикума и восстановления психики после анестезии нами был применен конкурентный антагонист бензодиазепинов анексат, который вводился дробными дозами согласно методики его применения. Суммарная доза достигала до 1 мг. Достигнутым эффектом считалось исчезновение сонливости и восстановление ориентированности.

Адекватность проводимой анестезии во всех группах оценивалась по гемодинамическим критериям, контролируемым с помощью диагностического комплекса «Кентавр», исследования газов крови и показателей КОС. Контроль адекватности анестезии осуществлялся так же с помощью аппарата BIS (контроль ЭЭГ).

Таким образом, методики общей анестезии, использованные в нашем исследовании, являлись общепринятыми в практической медицине. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. Пациенты получали инфузионную терапию, направленную на поддержание водно-электролитного баланса, антибактериальную терапию.


^ Методы исследования состояния психики у детей грудного возраста. Обследование детей проводилось по следующей схеме: до операции (за час до премедикации), на третий, седьмой и четырнадцатый день после операции.

Для решения поставленных задач и осуществления эксперимента мы использовали «Методику психологической диагностики психического развития детей первого года жизни», разработанную О. В. Баженовой (1986). Данная методика позволяет получить комплексную характеристику психического развития ребенка. Нами были исследованы 4 группы реакций: двигательные, сенсорные, эмоциональные и голосовые. Кроме того, нами была разработана модификация данной методики в виде опросника для родителей ребенка.


^ Методы исследования ВПФ детей дошкольного возраста. Исследовались: внимание, состояние ассоциативной памяти краткосрочной (МАК) и долгосрочной (МАД), состояние механической краткосрочной (ММК) и долгосрочной (ММД), эмоциональная уровень (ЭУ), нарушение координации движений (КД).

Умственную работоспособность, как показатель внимания, мы оценивали с помощью корректурного метода по Е. И. Рогову. Состояние ассоциативной памяти краткосрочной (МАК) и долгосрочной (МАД) исследовано с помощью пробы Л.С. Выготского (запоминание слов и словосочетаний с опорой на картинки). Состояние механической краткосрочной (ММК) и долгосрочной (ММД) памяти оценивалось с помощью пробы на запоминание 10 слов. Эмоциональный уровень (ЭУ), как скрининг, характеризующий эмоциональную сферу, оценивали, пользуясь методом наблюдения за поведением пациента во время эксперимента. Для оценки исходного типа психической деятельности в данной группе пациентов применен адаптированный вариант теста Люшера. Вычислялся и вегетативный коэффициент по К. Шипошу. Нарушение координации движений (КД) изучали по выраженности двух симптомов - экстрапирамидного тремора и атаксии, которые выявлялись путем проведения пальценосовой пробы и хождения по прямой с закрытыми глазами.


^ Методы исследования ВПФ детей школьного возраста. Условия поведения эксперимента и этапы исследования были аналогичными. Умственную работоспособность, как показатель внимания, мы оценивали с помощью корректурного метода Бурдона в модификации А. Анфимова. Зрительная перцепция изучалась с помощью теста Роршаха, исследование проводилось с помощью 10 стандартных таблиц. Состояние ассоциативной памяти краткосрочной (МАК) и долгосрочной (МАД) исследовано с помощью пробы А. Р. Лурия в модификации Л. В. Занкова (запоминание слов и словосочетаний с опорой на пиктограммы). С целью оценки эмоционально-вегетативного резерва (ЭР) был использован восьмицветовой тест Люшера. Вычислялся и вегетативный коэффициент по К. Шипошу для оценки исходного типа психической деятельности.

Для отражения интеллектуальной однородности групп детей дошкольного и школьного возраста нами применен метод рисуночного теста.


^ Методы статистической обработки материала. Полученные результаты обработаны средствами прикладного пакета математических программ STATISTICA 6.0. Вычислялись средние величины, стандартное отклонение, достоверность различий оценивалась с помощью критерия Стьюдента. Применены методы корреляционного анализа при выявлении связей между показателями ВПФ.


^ Результаты исследования и их обсуждение

Вызываемые общей анестезией и операционной травмой нарушения высших психических функций у детей в послеоперационном периоде полностью обратимы. Степень нарушения ВПФ зависит от характера воздействия основного анестетика на центральную нервную систему и травматичности оперативного вмешательства.


^ Состояние высших психических функций у детей в послеоперационном периоде. С целью выяснения степени и длительности повреждения психических функций в зависимости от вида анестезии и тяжести оперативного вмешательства нами обследовано 75 детей в возрасте от 3 до 15 мес. Результаты психометрических исследований у детей этой возрастной группы, оперированных в условиях общей анестезии на основе внутривенных (кетамин, дормикум, диприван) и ингаляционных анестетиков (фторотан, севоран) представлены в табл. 2 (вынесены наиболее травмируемые функции).

В результате изучения изменения индексов двигательных, сенсорных, эмоциональных и голосовых реакций выявлено достоверное снижение показателей по всем четырем сферам во всех подгруппах на третий день после операции.

К седьмому дню после операции отмечается повышение показателей практически до исходного уровня во всех группах, за исключением пациентов, у которых использовался кетамин. В этой группе сохранялись повреждения голосовой сферы.

Согласно полученным результатам, на четырнадцатые сутки после операции происходит полное восстановление показателей до исходного уровня при исследованных вариантах внутривенной анестезии.


Таблица 2

5002883008638482.html
5003001117898462.html
5003083646815463.html
5003255883054353.html
5003450292579641.html